Manuele inschrijving backup

Vul dit inschrijvingsformulier in en je ontvangt spoedig van ons een bevestiging per email

* Verplicht veld

Naam *

Voornaam

Afgelopen

E-mail *

Adres *

Regel 1

Regel 2

Plaats

Staat

Postcode

Land

Mobiel nummer *

Nationaal nummer *

Voorkant identiteitskaart (scan of duidelijke foto) *

Max bestandsgrootte: 20MB

Achterkant identiteitskaart (scan of duidelijke foto) *

Max bestandsgrootte: 20MB

Voorkant rijbewijs (scan of duidelijke foto) *

Max bestandsgrootte: 20MB

Achterkant rijbewijs (scan of duidelijke foto) *

Max bestandsgrootte: 20MB

Op welke regio moet het startscherm van Partago ingesteld staan? *

Optie: Wil je je Partago rekening delen met iemand? Geef hier het emailadres van je partner op. *

Bevestig aub *

"Ik bevestig dat Partago mijn gegevens zal gebruiken volgens zijn privacyrichtlijnen en dit om het correcte gebruik van de Partago dienstverlening te organiseren. Ik heb hiertoe het privacybeleid van Partago gelezen op https://www.partago.be/privacybeleid , en ik heb deze tekst begrepen en goedgekeurd."

Heb je nog een vraag? *

Ga verder en koop jouw deelbewijs